Leukémie chronické - CLL, CML

Z Medik.cz - portálu pro mediky

Chronická myeloidní leukemie-CML

• klonální myeloproliferativní onem. vycházející z abnormální pluripot. kmen. b. spojené s přítomností Filadelfského chromozomu Ph1 t(9;22) + kryptické translokace
• průběh - chron. fáze (3-4roky) - vyplavování zralých polymorfonukleárů do periferie, pak akcelerovaná fáze (zvýšené vyplavování blastů) anebo blastická fáze (náhle) (blasty myeloidní nebo lymfoidní)
• není blok diferenciace, plné spektrum dozrávání od jednoho klonu až na úroveň segmentů
• posun doleva, výrazná leukocytóza v periferní krvi (dále PK) - vyplavuje se mnohem více nádorových bb. do periferie (než při akutní leukemii - 200 000 x 20 000)
• kostní dřeň (KD) - hypercelulární (skoro 100%), proliferace zejména granulocytární řady a megakaryocytární řady

• dospělí nad 20let
• extrémní hepatosplenomegalie - slezina - až 5-6kg - mnohotné infarkty (cévní zásobení nestačí); totéž u jater; + další infiltráty - kdekoli
• stále však perzistuje normální hematopoeza - vedle sebe jsou nádorové i normální granulocyty - podám terapii a zůstanou mi jen blasty a nenádorové bb. = hiatus leukemikus
• po zaléčení se sníží množství blastů - pac. vede klidný život, kol. 4 let - relaps, opětné zaléčení - relaps za 6 měs., zaléčení - akcelerace CML - smrt (krvácení do mozku, sepse, chemoterapie,…) - nebo vznik blastické krize (myeloidní blasty - také Ph1 - infiltrace kostní dřeně zmnoženými blasty) = přestává diferenciace blastů a vypadá to jako AML (ale nemá typické translokace) - smrt; krize může být lymfoblastická - přesmyk populace
• velice agresivní , přežití pod 10%, špatná léčba
• terapie - transplantace dřeně

Chronická lymfatická leukemie-CLL

• chron. lymfocytární leukemie
• hl. B-řady
• malobuněčný lymfom (SLL)
• nádor. bb. - zralé B - hrubý heterochromatin, úzký lem cytoplazmy
• 4*10 9/l v PK (pod tuto hodnotu = SLL) - bb. fragilní, v nátěru "rozmáznuté"
• KD - intersticiální infiltrace / non - paratrabekulární / pak přejde do difůzní (tuková tkáň přejde do pozadí až vymizí
• LU (lym. uzliny) - difuzně
  • přítomny malé lymfocyty - nechtějí se apoptoticky rozpadnout
  • proliferační centra - prolymfocyty (velké jadérko) a paraimunoblasty (rychle proliferují)
• PK - variabilní
  • SLL bez vyplavování
  • CLL vyplavování až i 200 tis. lymfocytů

• imunohistochemie:
  • CD20 +/- (variabilní) - část pozitivní část ne x u B-lymfomu vše pozitivní
  • CD23 +/-
  • CD5 +

• infiltrace orgánů - portální infiltrace
• genotypizace - 2 subtypy (gen pro Ig)
  • hypermutované geny = paměťové B-lymfocyty pro IgH, kappa, lambda - chová se mírně (7, 8, 10 let života bez léčby)
  • bez hypermutace - naivní B-lymfocyty (agresivnější) (3, 4 roky bez léčby)
• chromozomální nálezy:
  • del13q12-14 50% - příznivá prognóza (všechny mají hypermutace)
  • trisomie 12q 20% - příznivá
  • del11q22-23 20% - nepříznivá
  • del17p13 10% - nepříznivá

• klinicky:
  • vysloveně u starších lidí, medián 60let
  • pohlaví 2:1 (M:Ž)
  • asymptomatické formy - příznivé
  • symptomatické - selhávání obecně - únava, ztáta váhy, anorexi …
  • generalizovaná lymfadenopatie a hepatosplenomegalie (50-60% pac.)
  • nádorový klon produkuje supresivní IL
    • hypogamaglobulinémie - náchylnost k infekci
    • autoimunitní projevy - hemolytická anémie, trombocytopenie
  • průběh variabilní - průměr 7 let vs. případy bez hypermutací 3roky, iniciálně nízká stadia i 10let
  • transformace - akcelerace onem., přežití 1 rok
    • prolymfocytární (15-30%) ­PK, splenomegalie, cytopenie
    • velkobuněčný lymfom (3%) ­LU, ­slezina/HL-like 0,5%
• léčba nemá prakticky žádný efekt v prvních fázích - neléčí se
• nemusí být splenomegalie
• často smrt ale na něco jiného - karcinom (často - nádorová duplicita), kardiologické potíže,…

Leukemie z vlasatých bb.

• 2% lymfocytárních leukémií
• HCL - vlasatá leukémie
• věk - medián 55let
• chronická leukemie
• relativně vzácná
• pohlaví 5:1 (M:Ž)
• KD - fibróza (suchý punktát ze sterna), intersticiální infiltrace, políčkovitá, může být paratrabekulární
• ­ slezina až do 3000g, v červené pulpě blok toku krve - jezírka ery + nádorové bb. kolem
• PK (nevelké vyplavování) - nízký počet HCs/cytopenie, typická monocytopenie
• nádorové bb. - B-lymfocyty (na povrchu dlouhé vlásky)
  • jádro - fazolovité, daleko od sebe
  • chromatin jemnější, matnicový
  • jadérko nenápadné nebo chybí
  • cytoplazma hojná, světlá, vlasaté výběžky (vidět v zástinu), TRAP 3+ (tartanátrezistentní kyselá fosfatáza), DBA 44 (mem. protein je na mem. pozitivní)
• geneticky - cyklin D1 ­, ale bez t(11;14)
• prognóza příznivá:
  • reakce na běžnou chemoterapii (x CLL ne), zvl. interferon ­alfa 2b + purinová analoga
  • splenektomie