Meningokoková meningitida

Z Medik.cz - portálu pro mediky

Obsah

Historie

  • onemocnění je známo dlouho, byly popisovány epidemie v sirotčincích s letalitou 80–90 %
  • agens bylo poprvé popsáno v r. 1887
  • prognóza onemocnění se zlepšila ve 30. letech (zavedení sulfonamidů) a s nástupem penicilinu

Eiologie, Epidemiologie

  • vyvolavatelem je mikroorganismus Neisseria meningitidis – gramnegativní diplokok, intracelulární parazit, hostitelem je pouze člověk
  • vysoce citlivý na vyschnutí, chlad, sluneční záření a změny pH (přenos pouze těsnějším kontaktem)
  • antigenní variabilita – kapsulární polysacharid se vyskytuje ve 13 sérotypech, 90 % všech onemocnění vyvolávají sérotypy A, B, C, Y a W135
  • typy A a C vyvolávají epidemie, onemocnění typem B jsou spíše sporadická, typ Y vyvolává epidemie pneumonií, typ W135 vyvolává rovněž epidemie, v ČR se vyskytuje vzácně
  • v Evropě se vyskytují typy B a C
  • v ČR do roku 1992 převažoval typ B, poté se vyskytlo několik epidemií vyvolaných typem C (u mladých lidí, u branců, letalita až 20 %), v současnosti se oba typy vyskytují přibližně ve stejném procentu
  • typ A se vyskytuje zejména v subsaharské Africe (tzv. „maningitis belt“ nebo Lappeysonův pás, při cestách do zemí se zvýšeným výskytem se doporučuje očkování, poslední epidemie byla v letech 1995-1996, hlášeno bylo 150 000 nemocných, letalita 16 %), podobná oblast (stejná zeměpisná šířka) je i v jižní Americe (výskyt onemocnění je zde ale nižší), do Evropy může být typ A importován
  • kojence do 6. měsíce věku chrání mateřské protilátky, poté může být kolonizován Neisserií (kolonizovaných je cca 10 – 15 % populace, jsou zcela bez obtíží a většinou není důvod je léčit)
  • maximum onemocnění se vyskytuje ve věku 4 roky (převážně typ B) a mezi 15–19 roky (hlavně typ C, B méně), onemocnění po 40. roce je nepravděpodobné (díky promořenosti)
  • věkový index - poměr onemocnění u lidí nad 4 roky / 0–4 roky má prognostický význam při rozvoji invazivních onemocnění
  • inkubační doba je 1–6 dní (u známých kontaktů se po tuto dobu doporučuje zvýšená observace a profylaktické podávání ATB)

Formy onemocnění

  • asymptomatické nosičství – asi u 10–15 % populace, pokud u nich není přítomen nový, invazivní klon, neléčíme je (nosič sám neonemocní, ale mohou onemocnět kontakty, zejména pokud se s meningokokem setkali poprvé)
  • lehké formy onemocnění – naprostá většina onemocnění meningokokem probíhá jako banální, snadno vyléčitelné infekce – faryngitida, konjunktivitida, uroinfekce
  • těžší neinvazivní formy – pneumonie, perikarditida, endoftalmitida, osteomyelitida, primární peritonitida (častější u cirhotiků)
  • asi 1/3 neléčených infekcí progreduje – rozvíjí se meningitida až sepse s fuluminantním průběhem, která může končit smrtí pacienta
  • invazivní formy onemocnění
    • izolovaná meningitida (bez sepse) – asi ½ všech invazivnívh forem, má z nich nejlepší prognózu (letalita se pohybuje v rozmezí 1–3 %)
    • meningitida s projevy sepse – asi ¼ všech invazivních onemocnění, má horší prognózu než izolovaná meningitida (smrtnost 7–10 %)
    • sepse – ¼ invazivních forem, s fuluminantním průběhem a smrtností 20–25 % (i při adekvátní terapii), pacient může zemřít do několika hodin od objevení prvních příznaků
    • průměrná smrtnost u invazivních onemocnění vyvolaných typem C je 10–20 %, u typu B 5 %
    • pouze ¼ všech invazivních onemocnění hlášených v roce 2004 nebyla vyvolána hypervirulentním klonem! (tzn., že počet hypervirulentních klonů narůstá)

Klinické projevy invazivních meningokokových onemocnění

  • onemocnění vzniká náhle z plného zdraví
  • rychle se objevuje horečka (nad 39 °C) s třesavkou a zimnicí, nebo hypotermie – častěji u novorozenců a kojenců, imunokompromitovaných pacientů, cirhotiků (pokud je od počátku hypotermie, jedná se o prognosticky velmi nepříznivý znak)
  • onemocnění může předcházet nadměrná fyzická či psychická zátěž (vyčerpávající sportovní výkon, probdělá noc např. na oslavě – v prvních chvílích možná záměna za „kocovinu“)
  • rychlostí rozvoje může imitovat CMP (dif. dg. - vzhledem k věku nemocných je CMP nepravděpodobná)
  • bolesti hlavy nereagující na analgetika, nauzea, zvracení (přítomné petechie mu někdy mohou být přisuzovány)
  • meningeální syndrom – přítomen i u čisté sepse
  • rash – trvá přibližně 2 – 3 hodiny, může být zaměněn za počínající varicellu, velmi rychle přechází v petechie (a nemusí být u všech nemocných) – po poškrábání – červený dermografismus
  • krvácivé projevy na kůži a sliznicích (petechie, mohou se rychle měnit v sufúze) – projevy DIC a periferní embolizace (u sepse), na počátku mohou být velice diskrétní (2 – 3 droboučké petechie na trupu, snadno se přehlédnou)
  • periferní embolizace jsou nejčastější na akrech – články prstů, ušní boltce, špička nosu (později může dojít až ke gangréně), z embolů lze vykultivovat meningokoka (běžně se to nedělá)
  • poruchy vědomí – pacienti mohou být agresivní se zachovaným vědomím (sepse, 2 – 4 hodiny po začátku onemocnění), nebo naopak spaví až komatózní (meningitida), křeče (hlavně u novorozenců a kojenců)
  • čím kratší je anamnéza (od prvních příznaků k rozvoji těžkého stavu), tím horší má onemocnění prognózu – izolovaná meningitida mívá anamnézu až 24 hodin, čistá sepse i jen 2 hodiny
  • atypický průběh – chudá symptomatologie (př. izolovaná porucha vědomí) – prognóza není dobrá (obvykle trvá dlouho, než se stanoví správná diagnóza), onemocnění může imitovat náhlou příhodu břišní/gastroenteritidu (nemocný je pak odeslán na chirurgii – často byla nemocným s meningitidou provedena apendektomie)
  • v refrakterním stadiu šoku (multiorgánové selhání) je prakticky nulová šance léčby
  • u sepse dojde k polovině úmrtí do 24 hodin od prvních příznaků (do 12 hod od hospitalizace)

Prognóza onemocnění

  • prognóza je horší, když:
    • petechie se objeví do 12 hodin od prvních příznaků onemocnění
    • rychle progredující porucha vědomí
    • absence zvýšených zánětlivých parametrů (až u ½ nemocných je normální hladina CRP)
    • neutropenie a/nebo trombocytopenie v krevním obraze
    • izolovaná sepse (bez přítomnosti meningitidy)
    • asplenie, deficit komplementu
    • kouření (i pasivní)

Diagnostika

  • diagnostikujeme na základě klinického obrazu
  • laboratorní nález – u 50 % zvýšené zánětlivé parametry (FW, CRP), leukocytóza, trombocytopenie (pokles pod 200 000 je prognosticky nepříznivým znakem), prodloužené koagulační časy, ve stadiu D je zvýšený antitrombin III (nad 1,5ng/ml)
  • diagnózu potvrzujeme přímým průkazem meningokoka (hemokultura + likvor, lze doplnit o stěr z nosohltanu)
  • lumbální punkci neprovádíme u pacientů s fulminantním průběhem sepse (zbytečná zátěž navíc, pozitivní nález můžeme očekávat tak jako tak, k diagnóze postačí hemokultura)
  • průkaz pomocí PCR – ve 20 % případů je toto jediné vyšetření, které nám pomůže potvrdit diagnózu (vyšetřit lze krev i likvor)
  • sekční průkaz – kultivace z embolů
  • většina pacientů, kteří zemřou na sepsi má hemoragickou nekrózu nadledvin (Waterhouse-Fiedrichův sy.), která je sekčně stanovena jako příčina smrti (pokud se sekčně prokáže u malého dítěte které zemřelo na SIDS, jedná se pravděpodobně o meningokokovou sepsi)

Komplikace meningokokových onemocnění

časné – důsledek tvorby imunokomplexů – subendoteliální depozice, polyartritidy (reaktivní zánět – sterilní exudace), perikarditida a/nebo myokarditida, pneumonie, vaskulitidy, raritně episkleritidy pozdní – důsledek ischemie tkání – nekrotické změny /drobné nekrózy se obvykle zhojí, u rozsáhlejších může dojít až ke gangrénám a k amputacím), obrny hlavových nervů (nejčastěji VI., VII., VIII.), u dětí opoždění PMV až hydrocefalus a mentální retardace

Terapie

  • protišoková + protiinfekční
  • při podezření na invazivní meningokokové onemocnění je nutný transport na infekční JIP (není-li k dispozici tak ARO), a to i v případě banálních klinických projevů (stav se může velice rychle zhoršit)
  • pokud hrozí prodlení, zahájí se předhospitalizační péče – iniciální dávka cefalosporinu III. generace – 2 gramy (od r. 2001 jsou vozy RZP ze zákona vybaveny jednou dávkou cefotaximu/ceftriaxonu)
  • protiinfekční léčba – iniciálně cefalosporin III. generace (děti – cefotaxim, dospělí – ceftrixon), dále benzylpeniciln G (dospělí 2 mil IU/den, děti 300 tis. IU/kg/den), event. dexametazon (0,6 – 0,8 mg/kg/den), při edému mozku manitol
  • doplnění objemu – krystaloidy, koloidy
  • při rozvinuté DIC – mražená plazma k doplnění koagulačních faktorů, heparin, antitrombin III (efekt antikoagulační, antiagregační + snížení IL6, IL 8 a TNF-α – zmírní rozvoj septického šoku, má smysl podat jen u pacientů bez multiorgánového selhání, je to velmi drahý preparát – 1 dávka stojí cca milion, v ČR se podává zatím jen v rámci studie u dětí)
  • terapie trvá 7–10 dní, pokud je onemocnění bez komplikací, může být pacient propuštěn do domácího ošetřování

Profylaxe

  • u těsných kontaktů s nemocným podáváme V-PNC po dobu 7 dnů v běžných terapeutických dávkách (event. makrolidy při přecitlivělosti na PNC, ne kotrimoxazol – velký nárůst rezistence, v anglosaských zemích dávají rifampicin, jednorázově ceftriaxon 1g, fluorované chinolony), kontakty by měly být pod zvýšeným dohledem, měly by se vyvarovat zvýšené fyzické námahy
  • vakcinace:
    • v ČR se plošně neočkuje (v Británii očkují plošně a nebylo prokázáno, že by se zvýšila invazivita B meningokoků)
    • proti typu B není funkční vakcína (nějaké jsou, ale nestojí za moc)
    • polysacharidové vakcíny – proti typu A a C, nebo tetravakcína (A, C, Y, W135) - poskytují imunitu na 3 roky
    • konjugované vakcíny – difterický/tetanický toxoid + meningokok C – imunita pravděpodobně až na 8 let (ale pouze proti typu C), u vakcíny konjugované s difterickým toxoidem jsou přechodně zvýšené protilátky proti difterii, ale vakcína před tímto onemocněním nechrání!!!!
    • očkovat lze na vyžádání, vakcinace se doporučuje při cestách do rizikových oblastí (polysacharidová stojí cca 120 korun, konjugovaná 700 ale většina pojišťoven na ni přispívá)
    • konjugovanou vakcínu lze aplikovat i kojencům, polysacharidovou až od dvou let věku
    • častější přeočkování (po třech letech) při použití polysacharidové vakcíny prý způsobuje snížení tvorby protilátek (tvrdí firmy, které vyrábějí konjugované vakcíny :-)
    • bezpečnost vakcín – oba typy jsou bezpečné


Zdroj: Z přednášky as. MUDr. Zuzany Blechové. Zaznamenala MUC. Markéta Vlčková.

Personal tools