Sepse

Z Medik.cz - portálu pro mediky

Obsah

1 Charakteristika 2 Typický průběh dle původce 3 Patogeneze 4 Prognóza 5 Anamnéza 6 Klinické projevy 7 Laboratorní nález 8 Diagnostika 9 Terpaie 10 Pravděpodobní původci 11 Proti diagnóze sepse svědčí:

Charakteristika

• SIRS – systematic inflamatory response syndrome
• sepse = SIRS infekčního původu
• diagnózu podporuje přítomnost 2 a více následujících příznaků:
  • horečka nad 38 °C nebo hypotermie pod 36 °C
  • tachykardie s TF více než 90/min
  • tachypnoe (u dospělých více než 20 dechů/min) nebo pCO₂ nad 32 Torr
  • leukocytóza nad 12 000/µl nebo leukopenie pod 4 000/µl
• přítomnost všech čtyř příznaků výrazně zhoršuje prognózu
• příznaky sepse mohou vyvolat: bakterie, fragmenty bakterií, endotoxiny, peptidoglykany z bakt. pouzder, viry (zejména hemoragické horečky, CMV u imunokompromitovaných jedinců), plísně (Candida spp. Aspergilus spp.), parazité (Plasmodium falciparum, Entamoeba histolytica), neinfekční onemocnění
• nejčastější příčinou sepse jsou grammnegativní bakterie (masivní produkce endotoxinu), stoupá výskyt sepsí vyvolaných MRSA

Typický průběh dle původce

• Streptoccocus pyogenes, histotoxická klostridia – přítomen zánětlivý fokus, infekce se šíří per continuitatem (obvykle infekce měkkých tkání – celulitida, flegmona)
• Staphyloccocus aureus – hematogenní rozesev infekce – metastatické abscesy v plicích, CNS a jiných orgánech (např. migrující pneumonie u IE, abscesy CNS zjištěné na CT u pacientů v bezvědomí u IE apod.), spondylodiscitidy, osteomyelitidy – obvykle těžké sepse
• meningokokové sepse – prudké, masivní produkce endotoxinu (klinika viz Meningoková meningitida)
• intracelulární parazité (Ricketsie, Brucelly, Salmonella typhi) – pozvolný nástup, pozvolný vzestup horečky, „zamlžené“ vědomí, mají sklon k relapsům
• vzrůstá podíl grampozitivních mikrobů (zejména MRSA)
• neinfekční onemocnění s možným „septickým“ průběhem – akutní pankreatitida, popáleniny, polytraumata, ischemie tkání, hemoragický šok

Patogeneze

• systémová zánětlivá odpověď (aktivace neutrofilů, komplementu atd.)
• těžká sepse – s projevy orgánové dysfunkce a hypoperfúze tkání, hypotenzí (STK pod 90 Torr, nebo pokles o 40 Torr od počátku onemocnění u hypertoniků), projevy – laktátová acidóza, oligurie, poruchy vědomí
• septický šok – těžká sepse s hypoperfúzí a hypotenzí bez reakce na adekvátní volumoterapii (nutná aplikace vasopresorických látek – dobutamin aj.)
• stadium časné sepse (bez multiorgánového selhání) a refrakterní (obvykle nevratné, končící smrtí pacienta)
• MODS (multiorgánové selhání) se projevuje šokovou plící (ARDS), DIC a renálním selháním
• primární sepse – v souvislosti s objasněným podnětem, sekundární sepse – většinou velmi těžká

Prognóza

• v intenzivní medicíně je sepse jednou z nejčastějších příčin úmrtí
• krátkodobá (do 30 dnů) příčina úmrtí v 30–50 % případů
• úmrtnost je vysoká navzdory intenzivní ATB terapii
• Zvýšené riziko rozvoje sepse
  • nárůst počtu invazivních výkonů
  • zvýšený výskyt rezistentních kmenů
  • zvýšený počet imunokompromitovaných lidí (transplantace, kortikoidy, HIV infekce, primární imunodeficity aj.)
  • zvýšený průměrný věk dožití (stárnoucí populace) spojený s polymorbiditou
• Predispozice k těžkému průběhu sepse
  • věk – kojenci a geronti
  • imunosuprese či imunodeficit
  • hormonální disbalance (např. gravidita, zvláště III. trimestr)
  • chronická onemocnění – DM, chlopenní vady, CHOPN, jaterní cirhóza
  • malignity
  • hyposplenismus či asplenismus (pacienti po splenektomii)
  • malnutrice (v našich podmínkách bezdomovci, anorektičky)

Anamnéza

• předchozí terapie antibiotiky – možná přítomnost rezistentních/neobvyklých patogenů
• předchozí užívání NSA nebo kortikosteroidů zkresluje klinický průběh sepse!
• alergie někdy může mít až septický průběh
• GA - používání tampónů (někdy rozvoj STTS)
• rizikové sexuální chování – gonokok, HIV infekce
• invazivní vyšetření, CŽK, chirurgické výkony – STTS, resistentní mikrobi (MRSA, vankomycin-resistentní enterokoky, acinetobacter, Candida spp.)
• cestování – tropická malárie, hemoragická horečka, listerióza
• jaterní cirhóza – netypický průběh, těžké stavy

Klinické projevy

• hlavní příznaky viz SIRS
• pacient je schvácený, unavený, febrilní (pokud udává, že má už měsíc teploty přes 38 °C a není celkově sešlý, pravděpodobně jde o malignitu či jiné onemocnění a ne o sepsi)
• mohou být změny psychiky, nechutenství, kožní a slizniční projevy (hemoragie), u déle trvající sepse je splenomegalie

Laboratorní nález

• bývá leukocytóza s posunem doleva nebo naopak leukopenie (špatný prognostický znak)
• toxická granulace leukocytů
• mírná normocytární hypochromní anemie, někdy trombocytopenie
• zvýšené zánětlivé parametry (nejméně citlivá je FW – přetrvává zvýšená i několik týdnů, dále CRP, nejcitlivější je zvýšení hladiny prokalcitoninu nad 1,5 ng/l – 100% senzitivita)
• hypoalbuminemie, hyponatremie, porucha glukózové tolerance (pacient může mít i glykémii vyšší než 10 aniž by byl diabetik)
• pozitivní nález v hemokultuře

Diagnostika

• mikrobiologický průkaz agens z hemokultury (náběr aspoň 3×2 vzorků, pokud byla před odběrem nasazena ATB a neohrozí to pacienta, tak je na 24 hodin vysadíme, a pak odebereme hemokulturu)
• průkaz pomocí PCR – lze provést i v průběhu léčby ATB, rutinně se provádí pouze na úzké spektrum původců
• při podezření na Legionellovou sepsi lze prokázat antigen v moči
• serologická všetření – spíše doplňující

Terpaie

• porotišoková terapie:
  • podpora oběhu – volumoterapie (krystaloidy), pokud je bez efektu – vazoaktivní látky
  • monitorace diuréry, event. eliminační metody (hemodialýza, plazmaferéza, CVVH)
  • oxygenace, event. UPV
  • nutriční podpora (gastrojejunální sonda, event. parenterální výživa), prevence vzniku vředu
  • imunomodulační postupy
• antiinfekční terapie:'
  • baktericidní ATB, většinou dvojkombinace (grampozitivní + gramnegativní bakt.), parenterálně (pouze fluorochinolony lze podat p. o. – mají stejnou biologickou dostupnost jako i. v.), dostatečná délka léčby (aspoň 7 dní)
  • u IE jsou kontraindikovány kortikoidy – mohou způsobit destrukci chlopně nebo odtržení vegetace (a embolizaci)

Pravděpodobní původci

• primární ložisko v kůži, endokardu, kostech, kloubech – stafylokok
• GIT – anaerobní mikrobi (enterokoky)
• rány – Clostridium spp., streptokoky

Proti diagnóze sepse svědčí:

• nepřítomnost splenomegalie
• horečky trvající déle než 3 týdny bez viditelné alterace pacienta (mohou být způsobeny febris revmatica, SLE, vaskulitidami, lymfomy/leukemie, solidními tu.- zejména tu. pankreatu, Grawitz a bronchocelulární ca. imitují sepsi, sarkoidóza, morbus Crohn, poléková horečka hl. po Amfotericinu B)

Zdroj: Z přednášky as. MUDr. Zuzany Blechové. Zaznamenala MUC. Markéta Vlčková.