Nádory lymfatických uzlin - přehled

Z Medik.cz - portálu pro mediky

• maligní lymfomy - tumory imunitního systému a vycházejí z B nebo T-buněk (vzácně z histiocytární řady)
• buňky lymfomu odpovídají některému buněčnému typu v diferenciační dráze B nebo T-lymfocytů
• většina (65%) HNL vychází z lymfatických uzlin, zbytek z lymf. tkáně mimo uzliny (GIT, respir. sys.)
• všechny typy lymfomu jsou schopné se diseminovat do jiných lymf. uzlin a do dalších orgánů (slezina, játra, KD)
• klasifikace REAL (1994) (a revised European – American classification of lymphoid neoplasms)

• solidní nádor = lymfom - vyplavuje/nevyplavuje
• přechodný typ – CLL/SLL
• dřeňový nádor = leukémie – CLL, HCL, jiné – vyplavuje/nevyplavuje

• nádory lymforetikulárního sys.:
  • ALL, CLL, HCL
  • NHL
    • nodální 2/3
    • extranodální 1/3
  • HL – Hodgkin´s lymfom (maligní lymfogranulom)
  • tumory retikulárních bb.
  • histiocytické nemoci "common histiocyte" LCH (histiocytóza z Langerhansových bb.)

• vývojová řada v KD (kostní dřeň) - naivní B-buňky + Ag - centroblasty - centrocyty - paměťové B-buňky + plasmatické bb.
  • maligní lymfom – z každého vývojového stadia

• lymfomy:
  • prekurzory B-bb.
    • pre-B lymfoblastický lymfom
  • zralé B-bb.
    • nádory z panenských bb.
      • CLL/SLL
      • MCL
    • nádory z bb. zárodečného centra
      • FL
      • Burkit
      • DLBCL
    • nádory z postgerminálních bb.
      • myelom
      • MZL
      • DLBCL
  • T-buněčné

Obsah

1 B-lymfomy 1.1 MCL (mantle cell lymphoma) – lymfom z buněk pláště 1.2 MZL – lymfom z bb marginální zóny 1.3 FL – folikulární lymfom 1.4 DLBCL – difúzní velkobuněčný B-lymfom 1.5 PMC (plasmacell myeloma) 1.6 BL – Burkitt´s lymphoma 2 T-lymfoblastické lymfomy 2.1 Mycosis fungoides 2.2 PTCL – periferní T-lymfom, blíže neurčený 2.3 ALCL – anaplastický velkobuněčný T-lymfom

B-lymfomy

MCL (mantle cell lymphoma) – lymfom z buněk pláště

• (6%)
• mezi malobuněčné lymfomy
• velmi pomalu agresivní (progredují pomalu)
• prognosticky horší než CLL
• věk - 65 let
• nodální
• extranodální - polypoidní léze (lymfoidní polypóza – mnohotná, dist. tenké a tlusté střevo, krvácení)
• sek. invaduje do zárodečného center až vymizí noduly – difuzně splynou
• centroidní bb. (jádra – zářezy)
• přestupuje do perinodálního tuku
• CD23
• protein cyklin D1 (běžně v epiteliích)
  • normálně v uzlinách není
  • gen CCND1 - přesunut translokací do místa IGH t(11;14) - overexprese cyklinu D1 - iniciátor přechodu buněčného dělení a růstu (cyklin D1 se dostává do vlivu enhanceru IGH) - bb. se dělí
• trvání 3-4 roky - pak komplikace

MZL – lymfom z bb marginální zóny

• (7,6%)
• extranodální – MALT lymfom
• splenický
• nodální
• monocytoidní
• nejč. začíná jako extranodální – term. ileum
  • nebo v místech kde je chron. zánět – Helicobakterická chron. aktivní gastritida (mikrobně indukovaný zánět
• všechny lymfomy – silná afinita k epitelu (lymfoepitelové léze)
• lymfom ničí epiteliání tkáň přes BM
• SALT – v kůži – varianta
• specifická t(11;18) API2/MLT

FL – folikulární lymfom

• (22,1%), (1/5 NHL)
• dospělí
• imituje zárodečná centra, atrahuje do svého okolí naivní bb. - centra jsou "nahá" – začnou na sebe naléhat ("back to back")
• CD10+ marker
• b. struktura – centroblasty (když převáží grade III), centrocytoidní bb., (makrofágy "hvězdného nebe" tam můžou být)
• nádor. bb nejsou schopny si vytvořit podpůrnou dendritickou kostru
• t(14;18) IGH/BCL-2 – gen kódující IgH s genem na bcl-2-protein - ten je overexprimován - brání b. apoptóze - hromadění nádorové tkáně

DLBCL – difúzní velkobuněčný B-lymfom

• (30,6%)
• difúzní = nemá žádnou strukturalizaci
• de novo
• progresí z jiného lymfomu:
  • z CLL - transformace
  • lymfom MALT v žaludku
• vznik prim. v uzlinách
• často primárně extranodálně:
  • žaludek (po MALT)
  • v CNS (mozek) – hl. u pac. s oslabenou imunitou (HIV)
• CD10+

• model vzniku lymfomů:
  • BCL-6 - de novo DLBCL
  • BCL-2 - folikulární lymfom - p53 - transformovaný DLBCL

• BCL-6 - regulační protein (řídí vyzrávání bb. ve folikulech) - poté, co se b. stane paměťovou, BCL-6 přestane fungovat, ale při translokaci - BCL-6/IGH, IGlambda, kappa - konstitučně se aktivuje

• někdy produkuje lambda či kappa řetězce
• proliferace nádorů – živá – rychle a agresivně
• vzácně postihují KD (zpravidla nevyplavují)
• 5 let

PMC (plasmacell myeloma)

• (15%hematologických malignit)
• multiple myeloma
• mnohotný myelom (plasmocytom – solitární)
• myelom z plasmatických bb.
• z čistě plasmatických bb.
• prekurzor MGUS (monoklonální gamapatie nejasného ...) – v KD
  • genové změny ŕ klonální agregace
  • myelom začne devastovat kost - kost osteolytická – změklé ložisko červené barvy (páteř, lebka)
• myelom – produkuje kompletní Ig (1 těžký + 1 lehký řetězec) = protein v mnohagramových hodnotách - zvýšená­ srážlivost krve, krevní koagula (gelatinózní, lehce nahnědlá = jantarová koagula)
• ledviny – přes BM - myelomová nekróza - BM prostupná pro Ig - krystalizující v kanálcích - ucpávají - snížená filtrační schopnost - krystalická ledvina – větší, bílá
• vzácně jiné než skeletální tkáně – nasofaryx (dých. cesty)
• může produkovat jen nahé těžké řetězce nebo jen lehké řetězce - velmi ráda vzniká amyloidóza (hl. kolem cév)
• CD138 marker
• zralé plazmatické bb. atypičtější, monstrozity

BL – Burkitt´s lymphoma

• (2,5%)
• nemá nic společného s lymfoblasty
• vznik z bb. zárodečných center
• endemický – jihiasijské, africké – v čelistech (skelet obličeje) – souvislost s EBVirem
• sporadický
  • v dutině břišní (přichází jako akutní příhoda břišní
  • ileocekální oblast + mesenterium
  • roste extrémě rychle (nejrychleji) – zdvojení za 24 hod. - velká apoptotická frakce a mitotická frakce, 30% proliferační pool
  • ovaria, varlata, prim. v ledvinách
  • role EBViru není tak velká
• středně velké blasty, jadérka malá, makrofágy (světlý charakter) = obraz hvězdného nebe
• Ki-67 – bb., které jsou ochotny jít do mitózy - u BL - všechny bb. (vyjma makrofágů)
• přežití 3 měsíce po nálezu
• přežití 3 leté – 50%
• medián přežití 34 měsíců

T-lymfoblastické lymfomy

• mediastinální masa (respirační obtíže, deviace mediastina a srdce - útlak mediastina)
• prekursorové T-cell neoplasm
• periferní T-cell a natural killer…

Mycosis fungoides

• 1. premykosivní stadium – prim. začíná v kůži (napodobují psoriázu) – zarudlá ložiska
• 2. stadium – infiltrativní, léze nad nivo (až houbovité, vyvýšené pláty)
  • postupně generalizuje – uzliny, krev, KD
  • Szesaryho syn. = leukemizovaná forma – T-bb. hodně v krvi
• invaduje do epitelu (kůže) - destrukce epi. = Potrionovy abscesy (mikroabscesy) = nádorové T-bb.
• bb. – konvolutovaná jádra (záhyby)
• z CD4+ bb. (helpry)
• smrt – generalizace lymfomu
• dospělí (po 40) - prognóza špatná, ale trvá řadu let

PTCL – periferní T-lymfom, blíže neurčený

• uniformně velmi špatné chování
• přežití < 10% pacientů
• z malých / velkých bb.
• začíná jako uzlinové onem. nebo třeba v nosní sliznici (devastace obličeje) - angiocentrický - nekrotizace tkání

ALCL – anaplastický velkobuněčný T-lymfom

• 2 varianty:

1)

• CD30+
• ALK1- (tyrosinkináza ALK)
• dospělí, špatná prognóza

2)

• CD30+
• ALK1+
• děti, mladí (20-22let)
• chová se příznivě (80%přežití)

• morfologie – anaplastická – bb. u sebe, velké, šíří se jako karcinom (vypadá jako karcinom)
• de novo - ALK (anaplastic lymfoma kinasa) - normálně němý - jen ve fetálním věku aktivní
  • translokace nejčastěji do genu, který kóduje nukleofosmim t(2;5) ALK/NPM
  • další t(2;22) ALK/clastrin