Průjem a zácpa
Z Medik.cz - portálu pro mediky
[edit]
Zácpa
- obstipace → pojem do jisté míry subjektivní, není obecně platná norma v počtu a konzistenci stolice
- zácpu lze definovat jako obtížné vyprazdňování tuhé stolice až po nemožnost spontánní defekace (většinou méně než 3 stolice za týden)
- někteří nemocní nemají subjektivní potíže, jiní vnímají pocit plnosti v břiše, nechutenství, případně bolesti hlavy
- nutno zjistit délku trvání, okolnosti vzniku a přidružené potíže (bolesti, zvracení, krev ve stolici)
- často je rovněž důležitá léková anamnéza
- spastická zácpa patří do obrazu dráždivého tračníku
- u nemocných s prvotně návykovou zácpou může vzniknout sekundárně spastická zácpa při abúzu dráždivých pro-jímadel
- při fyzikálním vyšetření bývá nález chudý – někdy hmatáme naplněné sigma v levém dolním břišním kvadrantu
- při digitálním vyšetření může být hmatná stolice v rozepjaté ampule u zácpy habituální a porušené mechaniky defekace, u spastické zácpy bývá konečník prázdný
- normální rektální ampula bývá bez stolice
Rozdělení:
- zácpa organická
- stenózy (nádorové a zánětlivé)
- nitrobřišní adheze
- fissura ani
- morbus Hirsprung
- zácpa sekundární
- endokrinopatie a metabolické poruchy → hypotyreóza, hypokalémie, dehydratace
- reflexní vlivy při jiných chorobách → peptický vřed, urolithiáza
- neurologická onemocnění
- intoxikace a celková onemocnění
- některá farmaka – anticholinergika, antidepresiva, kodein, opiáty, antagonisé Ca2+, antacida s Ca2+ a Al3+
- funkční zácpa
- habituální
- spastická – typ funkční kolopatie
- akutní funkční zácpa (psychické vlivy, změna pobytu)
Zácpa návyková (habituální)
- jde o civilizační chorobu – u přírodních národů a zvířat se nevyskytuje
- častá hlavně u žen
- vzniká útlumem defekačního reflexu → nepodmíněnou složku tohoto reflexu tlumí nedostatek přirozených stimu-lancií (málo objemná strava podmíněná nedostatkem vlákniny a tekutin, nedostatek pohybu) → podmíněná složka reflexu vyhasíná potlačováním spontánního nucení na stolici ve spěchu, při nevyhovujících hygienických podmín-kách, nemístným studem....
- je-li zácpa provázena bolestmi v břiše, jde o zácpu spastickou, která je projevem funkční kolopatie (dráždivého tračníku v širším slova smyslu)
Zácpa z hypomotility
- synonyma inertní tračník, Laneův syndrom
- často u mladých žen
- často se nepodaří vystopovat útlum defekačního reflexu
- zácpa se vyvíjí plíživě, je velmi úporná a v krajních případech nereaguje na žádnou léčbu
- někdy hrají roli konstituční vlivy (zácpa bývá i u příbuzných, často vzniká již v raném dětství)
- není jasné, jakou roli hrají organické změny (porucha autonomní inervace tlustého střeva)
- pasáž zpomalena hlavně v oblasti tračníku
- mechanika defekace neporušena
- terapie je málo úspěšná → vysoké dávky cisapridu (až 80 mg/den) a přidáváme laktulózu
- v krajních případech je možná kolektomie s ileorektální anastomózou
Zácpa z porušené evakuace v oblasti rektoanální
- příčinou mohou být vlivy lokální, které spočívají v hypertonu análního svěrače nebo m.puborectalis z porušené relaxace pánevního dna
- příčinou může být i rektokéla vznikající nejčastěji ochabnutím rektovaginálního septa a intususcepce sliznice rekta
- diagnostika pomocí defekografie a rektální manometrie
- možná je chirurgická korekce
Diagnostika a diferenciální diagnostika
- odlišit organickou symptomatickou zácpu a zácpu sekundární
- při krátkém trvání je nutno zvážit mechanickou obstrukci, zvláště pokud je zástava odchodu plynů (ileus)
- koloskopie, irigoskopie
- vyšetřit okultní krácení ve stolici
- stanovit kalemii a vyloučit hypotyreózu
Terapie zácpy
- pravidelnost v jídle a režimu dne
- dostatek tekutin
- dieta s vysokým obsahem vlákniny (váže vodu a bobtná, čímž se zvětší objem stolice a tím se podpoří peristaltika)
- dostatek pohybu, masáže břicha
- zákaz projímadel → pokud to bez nich na počátku nejde, volíme prostředky nejméně iritující (laktulóza, salinická projímadla, projímavé minerálky, klyzmata)
- místo projímadel léky stimulující motilitu tlustého střeva – cisaprid , itoprid
- nácvik defekačního reflexu – pravidelně každé ráno
- nikdy nepotlačovat nucení na stolici
[edit]
Průjem
- jde o symptom, nikoli o onemocnění → doprovází řadu stavů
- jde o časté (více než 2) vyprazňování řídké, neformované stolice
- z metabolického hlediska jde o malabsorpci vody a elektrolytů (o konzistenci stolice rozhoduje množství vody) → pokud z normálních 70 – 75 % vody stoupne množství vody na 80 - 90 %, projeví se průjem
- průjmová onemocnění způsobí ve světě ročně cca 20 milionů úmrtí (hlavně malé děti)
etiologie a patogeneze
- většinou se uplatňuje několik mechanismů
- osmotický průjem
- neresorbované soluty ve střevním luminu zadržují vodu, aby byla zachována izotonicita
- stolice nebývá příliš objemná (méně než 1 l/24 hod)
- mírní se nebo ustává lačněním
- může vzniknout po podání špatně resorbovatelné, osmoticky aktivní látky (projímadla, anatacida...)
- může se objevit při poruše vstřebávání látek normálně absorbovatelných
- přítomnost neresorbovatelných solutů vede k toku vody z cév do lumina střeva (např. při deficitu laktázy)
- k osmotickému průjmu může dojít i po požití většího množství manitolu nebo sorbitolu (náhrada cukru v některých dietách nebo ve žvýkačkách)
- sekreční průjem
- ve sliznici tenkého i tlustého střeva dochází ke vstřebání vody a elektrolytů → za patologických okolností ale může docházet k převažování sekrece nad absorpcí
- vodnatá stolice, objem nad 1 litr za den
- nebývá přítomen hnis ani krev
- průjem pokračuje i při lačnění
- střevní epitel nemusí být poškozen ani změněn
- intaktní absorpce glukózy a funkce sodíkové pumpy v bazolaterální membráně
- příkladem je cholera (cholerový enterotoxin) a cestovatelské průjmy (enteropatogenní E.coli)
- exsudativní průjem
- zánětlivé změny, prosáknutí sliznice a její ulcerace mohou vést k exsudaci hlenu, sérových bílkovin a krve do střevního lumina
- při postižení rekta je zvýšená citlivost k náplni → časté nucení na stolici
- tento mechanismus se uplatní u zánětů a při kolorektálním karcinomu
- průjem při poruše motility
- urychlená pasáž trávicím traktem omezuje možnost vstřebávání vody a elektrolytů → vzniká průjem
- příčiny neurologické (dráždivý tračník)
- farmakologické příčiny (prokinetika, prostaglandiny
- mechanismus slepé kličky
příčiny akutního průjmu
- infekce
- zátěž nevhodnou stravou, dietní chyba
- léky → laxativa, antibiotika, cytostatika....
- emoční průjem z psychických příčin
příčiny chronického průjmu
- organická onemocnění tlustého nebo tenkého střeva: sprue, protktokolitis, m.Crohn, karcinom
- neurogenní hyperkineze GIT (dráždivý tračník, funkční průjem)
- onemocnění jiných částí GIT kromě trávicí trubice (pankreas, hepatobiliární příčiny, stavy po operacích)
- příčina mimo GIT (urémie, hypertyreóza, enteropatie, otravy, hypokortikalismus)
- intolerance potravin
symptomatologie
- kromě časté stolice abdominální křeče (střevní kolika) předcházející defekaci
- u akutního průjmu může být i nauzea a zvracení (často úporné)
klinický obraz
- při průjmu může být pocit celkové slabosti
- vždy nutno změřit teplotu
- velkou roli hraje vzhled stolice a případná příměs
- u chronického průjmu hrozí rozvrat vnitřního prostředí, malnutrice a kachexie
- u onemocnění tlustého střeva zánětem nebo nádorem rozlišujeme dva odlišné klinické obrazy:
- rektální syndrom: nutkavý pocit na stolici, při defekaci odejde jen malé množství stolice nebo krvavého hlenu → pocit úlevy se po defekaci nedostaví, nutkání se za krátko znovu dostaví
- kolitický syndrom: vyznačuje se tím, že nutkavá defekace je podmíněna řídkou až vodnatou stolicí s příměsí krve, hlenu a hnisu → svědčí pro postižení orálnějších částí tračníku
komplikace
- u masivního průjmu hrozí deplece elektrolytů (Na+, Cl-, Mg2+ a hlavně K+)
- hypokalémie může vyvolat poruchy srdečního rytmu
- dehydratace a v důsledku toho náhlý kolaps
- zvýšená viskozita krve může u starších lidí vyvolat cévní mozkovou příhodu
- ohroženi hlavně lidé užívající diuretika, digitalisové preparáty, nemocní po iktu, diabetici, senioři a malé děti
vyšetření
- bakteriologické a parazitologické
- okultní krvácení
- kolonoskopie (u chronických průjmů) nebo alespoň rektoskopie + dvojkontrastní irigoskopie
diferenciální diagnostika
- velmi široká
- choroby GIT
- endokrinní choroby
- u chorob tenkého střeva bývají objemné, vodnaté a steatoroické stolice
- u chorob tlustého střeva bývají stolice méně objemné, ale časté, často s patologickou příměsí
- důležitý je průkaz leukocytů, neabsorbovaného tuku, svalových vláken, parazitů a vajíček
terapie
- rehydratace
- udržení výživy
- farmakoterapie
rehydratace
- většinou příjem p.o.
- u nemocných v šoku infuzemi
- roztok doporučený WHO:
- NaCl 3,5g
- glukóza 20,0 g (nebo sacharóza 40,0 g)
- NaHCO3 2,5 g
- KCl 1,5 g
- voda 1000 ml
→ podáme takové množství, aby se pokryly ztráty tekutin stolicí
realimentace
- hladovění snižuje pouze osmotický průjem, při sekrečním průjmu je nežádoucí, protože se sníží absorpce vody a elektrolytů
- perorální přívod jednoduchých živin
farmakoterapie
- u prokázaného infekčního agens podáme atb → většina patogenů je citlivá na kotrimoxazol (Biseptol), u těžkých případů můžeme podat tetracykliny
- u lehčích průjmů dobře účinkují chinolonové deriváty (Endiaron, Mexaform)
- pokud není infekce prokázána, můžeme podat nespecifická antidiaroika – zvyšují tonus střevní svaloviny a snižují střevní motilitu – difenoxylát (Reasec), loperamid (Imodium), kodein
- průjem mohou ovlivnit látky s adsorpční schopností - váží vodu, kvasné a toxické produkty (Smecta)
- u průjmů s kvasnou dyspeptickou složkou a u funkčních průjmů se osvědčuje calcium carbonicum
- dobrý vliv mají střevní eubiotika (Hylak forte, Mutaflor)
cestovatelský průjem
- při cestách do jižních zemí postiženo 20 – 50 % cestovatelů
- onemocnění většinou vzniká již v prvních dnech pobytu, výjimečně propukne až po návratu, většinou trvá 3 – 5 dnů a má dočasný ráz
- etiologie: enterotoxické E.coli, salmonely, shigely, Camplyobacter pylori, Yersinia enterocolica, rotavity, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica
- příznaky: průjem vodnatých řídkých stolic, někdy křeče v břiše, v 15 % také zvracení, teplota ani krev není běžná (pouze 15 %)
- průběh většinou benigní
- důležitá je prevence – pít pouze nezávadnou vodu
- preventivní podávání léků není vhodné – může to oslabit normální střevní flóru
