Průjem a zácpa

Z Medik.cz - portálu pro mediky

Zácpa

  • obstipace → pojem do jisté míry subjektivní, není obecně platná norma v počtu a konzistenci stolice
  • zácpu lze definovat jako obtížné vyprazdňování tuhé stolice až po nemožnost spontánní defekace (většinou méně než 3 stolice za týden)
  • někteří nemocní nemají subjektivní potíže, jiní vnímají pocit plnosti v břiše, nechutenství, případně bolesti hlavy
  • nutno zjistit délku trvání, okolnosti vzniku a přidružené potíže (bolesti, zvracení, krev ve stolici)
  • často je rovněž důležitá léková anamnéza
  • spastická zácpa patří do obrazu dráždivého tračníku
  • u nemocných s prvotně návykovou zácpou může vzniknout sekundárně spastická zácpa při abúzu dráždivých pro-jímadel
  • při fyzikálním vyšetření bývá nález chudý – někdy hmatáme naplněné sigma v levém dolním břišním kvadrantu
  • při digitálním vyšetření může být hmatná stolice v rozepjaté ampule u zácpy habituální a porušené mechaniky defekace, u spastické zácpy bývá konečník prázdný
  • normální rektální ampula bývá bez stolice

Rozdělení:

  1. zácpa organická
    • stenózy (nádorové a zánětlivé)
    • nitrobřišní adheze
    • fissura ani
    • morbus Hirsprung
  2. zácpa sekundární
    • endokrinopatie a metabolické poruchy → hypotyreóza, hypokalémie, dehydratace
    • reflexní vlivy při jiných chorobách → peptický vřed, urolithiáza
    • neurologická onemocnění
    • intoxikace a celková onemocnění
    • některá farmaka – anticholinergika, antidepresiva, kodein, opiáty, antagonisé Ca2+, antacida s Ca2+ a Al3+
  3. funkční zácpa
    • habituální
    • spastická – typ funkční kolopatie
    • akutní funkční zácpa (psychické vlivy, změna pobytu)

Zácpa návyková (habituální)

  • jde o civilizační chorobu – u přírodních národů a zvířat se nevyskytuje
  • častá hlavně u žen
  • vzniká útlumem defekačního reflexu → nepodmíněnou složku tohoto reflexu tlumí nedostatek přirozených stimu-lancií (málo objemná strava podmíněná nedostatkem vlákniny a tekutin, nedostatek pohybu) → podmíněná složka reflexu vyhasíná potlačováním spontánního nucení na stolici ve spěchu, při nevyhovujících hygienických podmín-kách, nemístným studem....
  • je-li zácpa provázena bolestmi v břiše, jde o zácpu spastickou, která je projevem funkční kolopatie (dráždivého tračníku v širším slova smyslu)

Zácpa z hypomotility

  • synonyma inertní tračník, Laneův syndrom
  • často u mladých žen
  • často se nepodaří vystopovat útlum defekačního reflexu
  • zácpa se vyvíjí plíživě, je velmi úporná a v krajních případech nereaguje na žádnou léčbu
  • někdy hrají roli konstituční vlivy (zácpa bývá i u příbuzných, často vzniká již v raném dětství)
  • není jasné, jakou roli hrají organické změny (porucha autonomní inervace tlustého střeva)
  • pasáž zpomalena hlavně v oblasti tračníku
  • mechanika defekace neporušena
  • terapie je málo úspěšná → vysoké dávky cisapridu (až 80 mg/den) a přidáváme laktulózu
  • v krajních případech je možná kolektomie s ileorektální anastomózou

Zácpa z porušené evakuace v oblasti rektoanální

  • příčinou mohou být vlivy lokální, které spočívají v hypertonu análního svěrače nebo m.puborectalis z porušené relaxace pánevního dna
  • příčinou může být i rektokéla vznikající nejčastěji ochabnutím rektovaginálního septa a intususcepce sliznice rekta
  • diagnostika pomocí defekografie a rektální manometrie
  • možná je chirurgická korekce

Diagnostika a diferenciální diagnostika

  • odlišit organickou symptomatickou zácpu a zácpu sekundární
  • při krátkém trvání je nutno zvážit mechanickou obstrukci, zvláště pokud je zástava odchodu plynů (ileus)
  • koloskopie, irigoskopie
  • vyšetřit okultní krácení ve stolici
  • stanovit kalemii a vyloučit hypotyreózu

Terapie zácpy

  • pravidelnost v jídle a režimu dne
  • dostatek tekutin
  • dieta s vysokým obsahem vlákniny (váže vodu a bobtná, čímž se zvětší objem stolice a tím se podpoří peristaltika)
  • dostatek pohybu, masáže břicha
  • zákaz projímadel → pokud to bez nich na počátku nejde, volíme prostředky nejméně iritující (laktulóza, salinická projímadla, projímavé minerálky, klyzmata)
  • místo projímadel léky stimulující motilitu tlustého střeva – cisaprid , itoprid
  • nácvik defekačního reflexu – pravidelně každé ráno
  • nikdy nepotlačovat nucení na stolici

Průjem

  • jde o symptom, nikoli o onemocnění → doprovází řadu stavů
  • jde o časté (více než 2) vyprazňování řídké, neformované stolice
  • z metabolického hlediska jde o malabsorpci vody a elektrolytů (o konzistenci stolice rozhoduje množství vody) → pokud z normálních 70 – 75 % vody stoupne množství vody na 80 - 90 %, projeví se průjem
  • průjmová onemocnění způsobí ve světě ročně cca 20 milionů úmrtí (hlavně malé děti)

etiologie a patogeneze

  • většinou se uplatňuje několik mechanismů
  1. osmotický průjem
    • neresorbované soluty ve střevním luminu zadržují vodu, aby byla zachována izotonicita
    • stolice nebývá příliš objemná (méně než 1 l/24 hod)
    • mírní se nebo ustává lačněním
    • může vzniknout po podání špatně resorbovatelné, osmoticky aktivní látky (projímadla, anatacida...)
    • může se objevit při poruše vstřebávání látek normálně absorbovatelných
    • přítomnost neresorbovatelných solutů vede k toku vody z cév do lumina střeva (např. při deficitu laktázy)
    • k osmotickému průjmu může dojít i po požití většího množství manitolu nebo sorbitolu (náhrada cukru v některých dietách nebo ve žvýkačkách)
  2. sekreční průjem
    • ve sliznici tenkého i tlustého střeva dochází ke vstřebání vody a elektrolytů → za patologických okolností ale může docházet k převažování sekrece nad absorpcí
    • vodnatá stolice, objem nad 1 litr za den
    • nebývá přítomen hnis ani krev
    • průjem pokračuje i při lačnění
    • střevní epitel nemusí být poškozen ani změněn
    • intaktní absorpce glukózy a funkce sodíkové pumpy v bazolaterální membráně
    • příkladem je cholera (cholerový enterotoxin) a cestovatelské průjmy (enteropatogenní E.coli)
  3. exsudativní průjem
    • zánětlivé změny, prosáknutí sliznice a její ulcerace mohou vést k exsudaci hlenu, sérových bílkovin a krve do střevního lumina
    • při postižení rekta je zvýšená citlivost k náplni → časté nucení na stolici
    • tento mechanismus se uplatní u zánětů a při kolorektálním karcinomu
  4. průjem při poruše motility
    • urychlená pasáž trávicím traktem omezuje možnost vstřebávání vody a elektrolytů → vzniká průjem
    • příčiny neurologické (dráždivý tračník)
    • farmakologické příčiny (prokinetika, prostaglandiny
    • mechanismus slepé kličky

příčiny akutního průjmu

  • infekce
  • zátěž nevhodnou stravou, dietní chyba
  • léky → laxativa, antibiotika, cytostatika....
  • emoční průjem z psychických příčin

příčiny chronického průjmu

  • organická onemocnění tlustého nebo tenkého střeva: sprue, protktokolitis, m.Crohn, karcinom
  • neurogenní hyperkineze GIT (dráždivý tračník, funkční průjem)
  • onemocnění jiných částí GIT kromě trávicí trubice (pankreas, hepatobiliární příčiny, stavy po operacích)
  • příčina mimo GIT (urémie, hypertyreóza, enteropatie, otravy, hypokortikalismus)
  • intolerance potravin

symptomatologie

  • kromě časté stolice abdominální křeče (střevní kolika) předcházející defekaci
  • u akutního průjmu může být i nauzea a zvracení (často úporné)

klinický obraz

  • při průjmu může být pocit celkové slabosti
  • vždy nutno změřit teplotu
  • velkou roli hraje vzhled stolice a případná příměs
  • u chronického průjmu hrozí rozvrat vnitřního prostředí, malnutrice a kachexie
  • u onemocnění tlustého střeva zánětem nebo nádorem rozlišujeme dva odlišné klinické obrazy:
  • rektální syndrom: nutkavý pocit na stolici, při defekaci odejde jen malé množství stolice nebo krvavého hlenu → pocit úlevy se po defekaci nedostaví, nutkání se za krátko znovu dostaví
  • kolitický syndrom: vyznačuje se tím, že nutkavá defekace je podmíněna řídkou až vodnatou stolicí s příměsí krve, hlenu a hnisu → svědčí pro postižení orálnějších částí tračníku

komplikace

  • u masivního průjmu hrozí deplece elektrolytů (Na+, Cl-, Mg2+ a hlavně K+)
  • hypokalémie může vyvolat poruchy srdečního rytmu
  • dehydratace a v důsledku toho náhlý kolaps
  • zvýšená viskozita krve může u starších lidí vyvolat cévní mozkovou příhodu
  • ohroženi hlavně lidé užívající diuretika, digitalisové preparáty, nemocní po iktu, diabetici, senioři a malé děti

vyšetření

  • bakteriologické a parazitologické
  • okultní krvácení
  • kolonoskopie (u chronických průjmů) nebo alespoň rektoskopie + dvojkontrastní irigoskopie

diferenciální diagnostika

  • velmi široká
  • choroby GIT
  • endokrinní choroby
  • u chorob tenkého střeva bývají objemné, vodnaté a steatoroické stolice
  • u chorob tlustého střeva bývají stolice méně objemné, ale časté, často s patologickou příměsí
  • důležitý je průkaz leukocytů, neabsorbovaného tuku, svalových vláken, parazitů a vajíček

terapie

  • rehydratace
  • udržení výživy
  • farmakoterapie

rehydratace

  • většinou příjem p.o.
  • u nemocných v šoku infuzemi
  • roztok doporučený WHO:
    • NaCl 3,5g
    • glukóza 20,0 g (nebo sacharóza 40,0 g)
    • NaHCO3 2,5 g
    • KCl 1,5 g
    • voda 1000 ml

→ podáme takové množství, aby se pokryly ztráty tekutin stolicí

realimentace

  • hladovění snižuje pouze osmotický průjem, při sekrečním průjmu je nežádoucí, protože se sníží absorpce vody a elektrolytů
  • perorální přívod jednoduchých živin

farmakoterapie

  • u prokázaného infekčního agens podáme atb → většina patogenů je citlivá na kotrimoxazol (Biseptol), u těžkých případů můžeme podat tetracykliny
  • u lehčích průjmů dobře účinkují chinolonové deriváty (Endiaron, Mexaform)
  • pokud není infekce prokázána, můžeme podat nespecifická antidiaroika – zvyšují tonus střevní svaloviny a snižují střevní motilitu – difenoxylát (Reasec), loperamid (Imodium), kodein
  • průjem mohou ovlivnit látky s adsorpční schopností - váží vodu, kvasné a toxické produkty (Smecta)
  • u průjmů s kvasnou dyspeptickou složkou a u funkčních průjmů se osvědčuje calcium carbonicum
  • dobrý vliv mají střevní eubiotika (Hylak forte, Mutaflor)

cestovatelský průjem

  • při cestách do jižních zemí postiženo 20 – 50 % cestovatelů
  • onemocnění většinou vzniká již v prvních dnech pobytu, výjimečně propukne až po návratu, většinou trvá 3 – 5 dnů a má dočasný ráz
  • etiologie: enterotoxické E.coli, salmonely, shigely, Camplyobacter pylori, Yersinia enterocolica, rotavity, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica
  • příznaky: průjem vodnatých řídkých stolic, někdy křeče v břiše, v 15 % také zvracení, teplota ani krev není běžná (pouze 15 %)
  • průběh většinou benigní
  • důležitá je prevence – pít pouze nezávadnou vodu
  • preventivní podávání léků není vhodné – může to oslabit normální střevní flóru
Personal tools