Sepse

Z Medik.cz - portálu pro mediky

Obsah

Charakteristika

  • SIRS – systematic inflamatory response syndrome
  • sepse = SIRS infekčního původu
  • diagnózu podporuje přítomnost 2 a více následujících příznaků:
    • horečka nad 38 °C nebo hypotermie pod 36 °C
    • tachykardie s TF více než 90/min
    • tachypnoe (u dospělých více než 20 dechů/min) nebo pCO2 nad 32 Torr
    • leukocytóza nad 12 000/µl nebo leukopenie pod 4 000/µl
  • přítomnost všech čtyř příznaků výrazně zhoršuje prognózu
  • příznaky sepse mohou vyvolat: bakterie, fragmenty bakterií, endotoxiny, peptidoglykany z bakt. pouzder, viry (zejména hemoragické horečky, CMV u imunokompromitovaných jedinců), plísně (Candida spp. Aspergilus spp.), parazité (Plasmodium falciparum, Entamoeba histolytica), neinfekční onemocnění
  • nejčastější příčinou sepse jsou grammnegativní bakterie (masivní produkce endotoxinu), stoupá výskyt sepsí vyvolaných MRSA


Source(s): Sepse (http://www.downloadranking.com)


Typický průběh dle původce

  • Streptoccocus pyogenes, histotoxická klostridia – přítomen zánětlivý fokus, infekce se šíří per continuitatem (obvykle infekce měkkých tkání – celulitida, flegmona)
  • Staphyloccocus aureus – hematogenní rozesev infekce – metastatické abscesy v plicích, CNS a jiných orgánech (např. migrující pneumonie u IE, abscesy CNS zjištěné na CT u pacientů v bezvědomí u IE apod.), spondylodiscitidy, osteomyelitidy – obvykle těžké sepse
  • meningokokové sepse – prudké, masivní produkce endotoxinu (klinika viz Meningoková meningitida)
  • intracelulární parazité (Ricketsie, Brucelly, Salmonella typhi) – pozvolný nástup, pozvolný vzestup horečky, „zamlžené“ vědomí, mají sklon k relapsům
  • vzrůstá podíl grampozitivních mikrobů (zejména MRSA)
  • neinfekční onemocnění s možným „septickým“ průběhem – akutní pankreatitida, popáleniny, polytraumata, ischemie tkání, hemoragický šok


Source(s): Sepse (http://www.downloadranking.com)


Patogeneze

  • systémová zánětlivá odpověď (aktivace neutrofilů, komplementu atd.)
  • těžká sepse – s projevy orgánové dysfunkce a hypoperfúze tkání, hypotenzí (STK pod 90 Torr, nebo pokles o 40 Torr od počátku onemocnění u hypertoniků), projevy – laktátová acidóza, oligurie, poruchy vědomí
  • septický šok – těžká sepse s hypoperfúzí a hypotenzí bez reakce na adekvátní volumoterapii (nutná aplikace vasopresorických látek – dobutamin aj.)
  • stadium časné sepse (bez multiorgánového selhání) a refrakterní (obvykle nevratné, končící smrtí pacienta)
  • MODS (multiorgánové selhání) se projevuje šokovou plící (ARDS), DIC a renálním selháním
  • primární sepse – v souvislosti s objasněným podnětem, sekundární sepse – většinou velmi těžká


Source(s): Sepse (http://www.downloadranking.com)


Prognóza

  • v intenzivní medicíně je sepse jednou z nejčastějších příčin úmrtí
  • krátkodobá (do 30 dnů) příčina úmrtí v 30–50 % případů
  • úmrtnost je vysoká navzdory intenzivní ATB terapii
  • Zvýšené riziko rozvoje sepse
    • nárůst počtu invazivních výkonů
    • zvýšený výskyt rezistentních kmenů
    • zvýšený počet imunokompromitovaných lidí (transplantace, kortikoidy, HIV infekce, primární imunodeficity aj.)
    • zvýšený průměrný věk dožití (stárnoucí populace) spojený s polymorbiditou
  • Predispozice k těžkému průběhu sepse
    • věk – kojenci a geronti
    • imunosuprese či imunodeficit
    • hormonální disbalance (např. gravidita, zvláště III. trimestr)
    • chronická onemocnění – DM, chlopenní vady, CHOPN, jaterní cirhóza
    • malignity
    • hyposplenismus či asplenismus (pacienti po splenektomii)
    • malnutrice (v našich podmínkách bezdomovci, anorektičky)


Source(s): Sepse (http://www.downloadranking.com)


Anamnéza

  • předchozí terapie antibiotiky – možná přítomnost rezistentních/neobvyklých patogenů
  • předchozí užívání NSA nebo kortikosteroidů zkresluje klinický průběh sepse!
  • alergie někdy může mít až septický průběh
  • GA - používání tampónů (někdy rozvoj STTS)
  • rizikové sexuální chování – gonokok, HIV infekce
  • invazivní vyšetření, CŽK, chirurgické výkony – STTS, resistentní mikrobi (MRSA, vankomycin-resistentní enterokoky, acinetobacter, Candida spp.)
  • cestování – tropická malárie, hemoragická horečka, listerióza
  • jaterní cirhóza – netypický průběh, těžké stavy


Source(s): Sepse (http://www.downloadranking.com)


Klinické projevy

  • hlavní příznaky viz SIRS
  • pacient je schvácený, unavený, febrilní (pokud udává, že má už měsíc teploty přes 38 °C a není celkově sešlý, pravděpodobně jde o malignitu či jiné onemocnění a ne o sepsi)
  • mohou být změny psychiky, nechutenství, kožní a slizniční projevy (hemoragie), u déle trvající

sepse je splenomegalie


Source(s): Sepse (http://www.downloadranking.com)


Laboratorní nález

  • bývá leukocytóza s posunem doleva nebo naopak leukopenie (špatný prognostický znak)
  • toxická granulace leukocytů
  • mírná normocytární hypochromní anemie, někdy trombocytopenie
  • zvýšené zánětlivé parametry (nejméně citlivá je FW – přetrvává zvýšená i několik týdnů, dále CRP, nejcitlivější je zvýšení hladiny prokalcitoninu nad 1,5 ng/l – 100% senzitivita)
  • hypoalbuminemie, hyponatremie, porucha glukózové tolerance (pacient může mít i glykémii vyšší než 10 aniž by byl diabetik)
  • pozitivní nález v hemokultuře


Source(s): Sepse (http://www.downloadranking.com)


Diagnostika

  • mikrobiologický průkaz agens z hemokultury (náběr aspoň 3×2 vzorků, pokud byla před odběrem nasazena ATB a neohrozí to pacienta, tak je na 24 hodin vysadíme, a pak odebereme hemokulturu)
  • průkaz pomocí PCR – lze provést i v průběhu léčby ATB, rutinně se provádí pouze na úzké spektrum původců
  • při podezření na Legionellovou sepsi lze prokázat antigen v moči
  • serologická všetření – spíše doplňující

Terpaie

  • porotišoková terapie:
    • podpora oběhu – volumoterapie (krystaloidy), pokud je bez efektu – vazoaktivní látky
    • monitorace diuréry, event. eliminační metody (hemodialýza, plazmaferéza, CVVH)
    • oxygenace, event. UPV
    • nutriční podpora (gastrojejunální sonda, event. parenterální výživa), prevence vzniku vředu
    • imunomodulační postupy
  • antiinfekční terapie:'
    • baktericidní ATB, většinou dvojkombinace (grampozitivní + gramnegativní bakt.), parenterálně (pouze fluorochinolony lze podat p. o. – mají stejnou biologickou dostupnost jako i. v.), dostatečná délka léčby (aspoň 7 dní)
    • u IE jsou kontraindikovány kortikoidy – mohou způsobit destrukci chlopně nebo odtržení vegetace (a embolizaci)

Pravděpodobní původci

  • primární ložisko v kůži, endokardu, kostech, kloubech – stafylokok
  • GIT – anaerobní mikrobi (enterokoky)
  • rány – Clostridium spp., streptokoky

Proti diagnóze sepse svědčí:

  • nepřítomnost splenomegalie
  • horečky trvající déle než 3 týdny bez viditelné alterace pacienta (mohou být způsobeny febris revmatica, SLE, vaskulitidami, lymfomy/leukemie, solidními tu.- zejména tu. pankreatu, Grawitz a bronchocelulární ca. imitují sepsi, sarkoidóza, morbus Crohn, poléková horečka hl. po Amfotericinu B)

Zdroj: Z přednášky as. MUDr. Zuzany Blechové. Zaznamenala MUC. Markéta Vlčková.


Source(s): Sepse (http://www.downloadranking.com)

Personal tools